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Valoración del riesgo médico en seguros de Vida: ¿Hacia dónde vamos?

Valoración del riesgo médico en seguros de Vida: ¿Hacia dónde vamos?

En las últimas décadas del siglo 19, los seguros de vida se popularizaron a nivel mundial. Este hecho obligó a las compañías aseguradoras a desarrollar métodos de análisis del riesgo médico más complejos y predictivos.

Por un lado se redactaron cuestionarios de preguntas médicas con valor de Declaración Jurada de Salud de los postulantes y por otro se incorporó al médico como examinador del estado de salud del cliente dando origen a la figura actual del médico del seguro.

Durante todo el siglo 20 tanto los canales de venta y el análisis del riesgo médico han sido confiables pero conservadores. Los cambios se sucedieron de forma lenta y fueron de la mano de la evolución de los cambios legales y de los avances científicos y tecnológicos de la medicina.

Las preguntas de los cuestionarios médicos se adaptaron a los nuevos conocimientos de las enfermedades y su evolución; y se incorporaron las nuevas tecnologías de los métodos de diagnóstico que fueron imponiéndose, siempre en un contexto de estadística científica y actuarial.

El siglo 21 trajo cambios tanto en los canales de venta como en la suscripción médica. La revolución digital, sobre todo la vivida en los últimos 5 años, se tuvo que adaptar al cambio generacional de un cliente nuevo, que desde la virtualidad decide y condiciona casi todos los aspectos importantes de su vida.

En un principio, la suscripción telefónica fue innovadora pero fue rápidamente reemplazada por la virtualidad digital. Hoy se impone un canal de venta digital, donde la tele suscripción se hace a través de un programa predictivo de inteligencia artificial,  donde el médico interviene por video llamada en un punto clave donde el sistema digital le asegura que el proceso de adquisición de una póliza de vida culmine de forma exitosa para ambas partes.

El cliente digital gestiona sus seguros a través de su computadora o de su teléfono inteligente, pero a la hora de decidir tiene los mismos conceptos que los que se usan en los canales de venta tradicionales:

  • Confianza en la compañía aseguradora
  • Precios justos
  • Rapidez en la gestión tanto en la suscripción como en los siniestros.
  • Respaldo legal sin letra chica.
  • Confidencialidad absoluta de sus datos médicos.
  • Seguridad total del proceso digital del negocio.

Si bien toda la gestión de venta digital debe ser confiable, la valoración del riesgo médico actual combina la suscripción predictiva inteligente y la valoración médica virtual, ambos pasos deben garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos médicos para que todo el proceso se sostenga en el tiempo y evolucione sin conflictos.

Hoy, esta garantía de seguridad parece estar dada por una nueva base de datos descentralizada cuya información se aporta a una cadena de bloques de datos–Blockchain – y que se aplica en múltiples casos donde la seguridad informática es vital.

Sólo el paso del tiempo nos dirá si el proceso digital completo es el correcto en la valoración del riesgo médico para los seguros de vida.

 

Dr. Gonzalo Álvarez

Funciones del Médico Asesor de una Compañía de Seguros de Vida

 FUNCIONES DEL MEDICO ASESOR DE UNA COMPANÍA DE SEGUROS DE VIDA

 

Desde finales del siglo 19 y principios del 20, ante el auge de los seguros de vida individual, las compañías aseguradoras de Vida de EEUU comenzaron a solicitar la valoración del candidato por un médico que certificara el estado de salud del mismo y que complementara la rudimentaria Declaración Jurada de Salud que había en esa época.

A partir de entonces, la costumbre se hace extensiva a Europa y esta nueva función médica evoluciona en el tiempo hasta llegar a la figura actual de Asesor Médico en Medicina Asfalológica (MEDICINA DEL SEGURO).

La formación  como Asesor Médico en Medicina Asfalológica en nuestro país debe ser de posgrado, complementada con Medicina Legal, Laboral, Valoración médica del daño Corporal y específicamente con Cursos o Diplomaturas de carácter anual brindados por entidades académicas privadas. Resulta fundamental la formación que imparten las compañías aseguradoras y Re aseguradoras ya que son específicas en Medicina del Seguro y permanentemente actualizadas.

El médico asesor de una compañía de seguros de vida forma parte de un grupo multidisciplinario de trabajo donde interactúa con abogados, actuarios, médicos de múltiples especialidades, especialistas en siniestros y suscriptores de seguros de vida.

EL médico asesor debe tener en claro que ya no deberá ni diagnosticar ni tratar enfermedades, sino que sus funciones estarán abocadas a la aplicación de la medicina al mundo del seguro.

Su función se diferencia claramente según la etapa en que se esté desarrollando la póliza de vida o salud contratada: una primera etapa de SUSCRIPCIÓN; donde evaluará el estado de salud del postulante, adjudicando un pronóstico de morbilidad y mortalidad, y calificar un riesgo que se plasmará en forma justa en la prima que deberá abonar el cliente.

Otra segunda etapa; la del  SINIESTRO, donde controlará y evaluará la información médica para avalar el siniestro y que se abone la suma pactada o desestimarlo por sospecha o intensión de fraude o que no cumpla con los requerimientos de la póliza.

Funciones del Asesor Médico durante la etapa de SUSCRIPCIÓN:

  • Desarrollo del listado de requisitos médicos según el producto a ofrecer.
  • Elaboración de la lista de preguntas del cuestionario médico de la DJS.
  • Interacción con actuarios en el desarrollo de productos.
  • Interacción con el equipo de abogados de la empresa para asesoramiento específico.
  • Interacción con todas las especialidades médicas y paramédicas (bioquímicos, farmacéuticos, odontólogos, kinesiólogos, etc.)
  • Análisis y cálculo del riesgo médico específico de cada cliente.
  • Desarrollo de productos afines a las pólizas de vida o salud.

 

Funciones durante la etapa del SINIESTRO:

  • Análisis de todos los componentes médicos del caso, controlando el cumplimiento de las condiciones de la póliza, la veracidad de la Historia Clínica y de los estudios complementarios.

 

Funciones de CAPACITACION:

  • Capacitación de los suscriptores de la empresa en temas médicos asfalológicos.
  • Capacitación del equipo de ventas en los temas médicos específicos.

 

Si bien el campo de acción es amplio y promisorio, la salida laboral directa es escasa en nuestro país por la baja conciencia aseguradora de vida y salud que hay, lo que no quita que el Asesor Médico deba estar permanentemente capacitándose al ritmo que evoluciona la medicina y el mercado mundial asegurador.

 

Dr: Gonzalo Álvarez

Pericia Médica Virtual: ¿Una necesidad del momento o vino para quedarse?

PERICIA MEDICA VIRTUAL: UNA NECESIDAD DEL MOMENTO O VINO PARA QUEDARSE?

 

Agosto de 2020. La fecha es para ponernos en contexto del momento crítico de la pandemia del Covid-19 en Argentina y en el mundo. Muchas cosas cambiaron para siempre. Entre  ellas, el uso casi obligatorio de la comunicación virtual en todas sus variantes. Tuvimos que adaptarnos rápidamente al uso de la tecnología que se impuso naturalmente en todas las tareas cotidianas. En nuestro trabajo tal vez haya sido una de las más importantes.

Como representante por Argentina ante el ICLAM, – Comité Internacional de Medicina del Seguro,  asistí en noviembre de 2019 al 120°Congreso Mundial de Medicina del Seguro que se realizó en Mumbai, India. Allí, entre tantas novedades, se presentaron múltiples adelantos tecnológicos orientados a la valoración del daño corporal y a la monitorización en tiempo real del estado fisiológico del cuerpo humano y sus variables, y decidí agruparlas para presentarlas en el Congreso Anual de Medicina del Seguro que realizó la SAMS en noviembre de 2019.

Toda esa tecnología que existe hoy, la unifiqué y presenté en forma de cuento futurista: En el año 2025, un PERIDRON, un dron auxiliar de la justicia, concurre en forma autónoma al domicilio del actor para realizar una pericia virtual donde despliega todos los adelantos tecnológicos (Internet  5G, audio y video 8K en 3D, telémetro láser, termógrafo, goniómetro digital, sensor con registro de movimiento Kinect, sensor de signos vitales-cardiológicos, laboratorio con muestras de saliva y sudor, sensor de calidad de sueño, etc.)   y reuniendo en tiempo real a todos los participantes en una sala virtual: el actor, los peritos médicos de parte, el perito médico oficial, abogados, etc.-  Un cuento futurista imaginario.

Hasta que llegó esta pandemia con todas sus restricciones.  Y la PERICIA MEDICA VIRTUAL  surgió como una necesidad. La necesidad de las empresas aseguradoras  de evitar que se acumulen casos cerrados o por cerrar, la de los abogados y sus clientes acosados por el tiempo y la incertidumbre del futuro y por supuesto, la necesidad económica concreta de todos los involucrados.

En contra de la opinión de los puristas de la Valoración Médica del daño corporal, las pericias médicas virtuales se están haciendo en todo el país, con protocolos básicos, con acuerdo de las partes, con casos muy seleccionados, con baches legales grandes, pero se están haciendo.

Hoy la Pericia Médica Virtual NO reemplaza a la pericia médica presencial. Sin ninguna duda. Pero hace unos años el automóvil de conducción autónoma también era un avance tecnológico para un futuro muy lejano.

La Pericia Médica Virtual irá madurando con el tiempo, se definirán protocolos seguros y tendrá apoyo legal específico. Tal vez nunca reemplace a la pericia médica presencial, pero estoy seguro que llegó para quedarse.

 

 

Dr. Gonzalo Álvarez

Presidente

Crean una sociedad científica para capacitar en medicina del seguro

Es la primera en Sudamérica. Se trata de la SAMS, que apunta a formar no sólo a médicos sino también a abogados, contadores, actuarios y demás profesionales vinculados con la medicina dentro de la actividad aseguradora. Foto: Pablo Pescie, presidente de SAMS.

La Argentina es sede de la primera entidad científica de medicina del seguro de Sudamérica. Aprobada por la Inspección General de Justicia en diciembre pasado como una sociedad huésped de la Asociación Médica Argentina, que la alberga científicamente y le otorga sede social en la ciudad de Buenos Aires, laSociedad Argentina de Medicina del Seguro (SAMS) se enfoca desde entonces en la formación, promoción, actualización y mejora continua de la práctica médica aseguradora.

“Apuntamos a que sea una sociedad científica federal; que nuclee a médicos y profesionales afines generando corresponsalías en todo el país para cubrir ese espacio que hoy en día está desatendido”, explica Pablo Pescie, presidente de la flamante sociedad, y precisa: “Nuestro objetivo final es la especialidad médica en medicina del seguro. Pretendemos que sea una especialidad en la que los médicos se formen para trabajar en el ámbito asegurador de manera científica”.

MARCO CIENTÍFICO. La intención de quienes conducen la SAMS es fomentar la actualización y el trabajo interdisciplinario entre médicos, abogados, actuarios, contadores y quienes estén vinculados con la medicina del seguro. “Claramente, un foco importante será la formación médica, ya que muchos profesionales están capacitados para tratar una enfermedad o realizar un procedimiento quirúrgico pero desconocen ciertas aristas que no son puramente médicas, tales como las diferentes condiciones del seguro y saber interactuar con profesionales de otras disciplinas. Entendemos que también hay que formarlos en eso. El médico no sólo trabaja con médicos sino además con muchas otras personas que en ocasiones son tan o más importantes que él. La idea es prepararlo a fin de obtener los mejores resultados tanto para los lesionados como para las entidades aseguradoras y los organismos de contralor”, recalca Pescie.

A su entender, a la Argentina le faltaba este escalón, que es generar un espacio científico para la medicina del seguro. “Muchos médicos que se dedican a esa especialidad en distintos ámbitos tienen una formación muy buena, pero muchos otros se formaron como prácticos. Lo que creemos es que se necesita el marco científico, tal como sucede en el resto de la medicina y en las demás profesiones, a partir del cual los profesionales se formen adecuadamente para brindar servicios y de esa forma las personas reciban el máximo beneficio posible”, explica. Y agrega: “Lo que esperamos es que este aporte de ciencia y conocimiento les dé mejores servicios a los lesionados, a los organismos de contralor estatal y a las entidades aseguradoras en todos los ámbitos, así como la posibilidad de contar con profesionales formados. Eso redundará en un mejor servicio y resultado para ellas, para los damnificados y para los terceros”, completa el ejecutivo, que también es director del Instituto Argentino de Salud.

ELITE PROFESIONAL. Como parte del International Committee for Insurance Medicine, que nuclea a las distintas sociedades de medicina del seguro a nivel mundial, la SAMS tiene bajo su órbita profesional todo lo que esté vinculado con la medicina dentro del mercado asegurador. Allí se cuentan no sólo los siniestros relacionados con las ramas Automotores y Riesgos del Trabajo, donde el volumen de damnificados es grande, sino también los seguros de Vida, Accidentes Personales, Salud y Viajero, entre otros. “La idea –explica Pescie- es captar más médicos pero también profesionales de otras disciplinas, como abogados, actuarios y contadores, que tengan vínculo con el seguro a fin de promover el trabajo conjunto. Para lograrlo, ya estamos organizando jornadas de actualización y pronto haremos lo propio en materia de capacitación. Y no descartamos la posibilidad de generar congresos donde se expongan temas médicos pero también jurídicos y de otras áreas vinculadas con la actividad aseguradora. Queremos capacitar con los mejores profesionales; con aquéllos que sobresalen en el ámbito nacional e incluso sumando a profesionales del exterior. De hecho, en noviembre próximo tendremos la visita de una prestigiosa doctora española que formará parte del dictado de uno de los primeros cursos de capacitación”. Entre las entidades que también harán su aporte para convocar a nuevos miembros se cuentan laCorte Suprema de Justicia, el Cuerpo Médico Forense, las asociaciones que nuclean a las compañías de seguros, como laUART, la AACS, ADIRA y AVIRA, la AMA y diversas sociedades científicas, entre las principales, todas organizaciones que nuclean en su seno a los mejores profesionales del país.

A FAVOR DE LA INDUSTRIA. Una de las claves de la sociedad que lidera Pescie es trabajar sobre la diversidad. “No sucede lo mismo en Mendoza que en Salta, en Buenos Aires o en Río Gallegos. En cada lugar se actúa según diferentes criterios de los profesionales locales; no hay un lineamiento general científico, técnico o protocolizado. Una cirugía de apendicitis se trata igual en muchas ciudades del país. En medicina del seguro, en cambio, podemos ver que en cada zona se maneja de una manera distinta. Y la gente, incluyendo a los lesionados, pacientes o damnificados, no tiene por qué sufrir esta diversidad; todos deberían ser absolutamente iguales. La presencia de una sociedad científica promueve la capacitación para brindar el mejor servicio posible y homogeneizar la actividad médica del seguro como ocurre en cualquier otra especialidad”, asegura el especialista. “Ya hemos gestado un baremo y estamos trabajando en el seno de la AMA para generar otro con el aporte de las diferentes sociedades científicas que la conforman. El propósito es unificar conocimientos y conceptos a fin de beneficiar al damnificado y a  los distintos eslabones de la actividad aseguradora”.

Diego Fiorentino

Los conductores

La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Medicina del Seguro para el periodo 2017-2020 quedó conformada de la siguiente manera: Presidente: Pablo Pescie; Vicepresidente: Ricardo Carlesso; Secretario: Gonzalo Álvarez; Prosecretario: Jorge Reymundez; Tesorero: Jacinta Krumecadyk; Protesorero: Jorge Rincón; Vocales titulares: Carlos Martínez, Juan Bermúdez y Roberto Keklikian; Vocales suplentes: Hugo Manso, Mario Vozza y Aixa Mathieu.

Impronta científica

Oriundo de Antonio Carboni, una pequeña localidad rural del partido bonaerense de Lobos, Pablo Pescie se inició en el mundo médico tras recibirse en la Universidad de Buenos Aires y realizar especializaciones en Medicina Interna y en Emergentología. Sus primeros pasos en el ámbito privado los dio de la mano del grupo Mapfre, que lo capacitó durante cuatro meses en su casa matriz en España y luego lo derivó a la filial argentina, donde supo armar el servicio médico de  automóviles (para brindar servicios a los pacientes siniestrados), fue nombrado gerente médico del grupo y finalmente asumió la responsabilidad del desarrollo de la empresa de medicina prepaga (Mapfre Salud), donde llegó a la dirección ejecutiva. Luego fundó el Instituto Argentino de Salud, dedicado al gerenciamiento de salud y medicina del seguro. “En todo ese camino lo que hice fue medicina del seguro. Eso explica mi vinculación con esta disciplina y la voluntad de trabajar para generar espacios donde se trate la especialidad de manera científica y actualizada”, explica Pescie, que fue elegido presidente de la SAMS por unanimidad.

Se constituyó la Sociedad Argentina de Medicina del Seguro (SAMS)

El 3 de mayo del corriente año se llevó a cabo en la sede de la Asociación Medica Argentina la asamblea constitutiva de la Sociedad Argentina de Medicina del Seguro.

La fundación de la SAMS obedece a una serie de necesidades y desafíos relacionados con la práctica médica en la actividad aseguradora que se entrecruza con las inquietudes de profesionales vinculados a dicha actividad en sus distintas esferas: responsabilidad civil, seguros de vida, seguros de trabajo, seguros de viajero, seguros de salud, etc.

La SAMS, aprobada por la Inspección General de Justicia el 13 de diciembre del 2017, es Sociedad huésped de la Asociación Medica Argentina, quien la alberga científicamente y otorga sede social.

Asimismo, la SAMS forma parte del International Committee for Insurance Medicine entidad internacional que nuclea las distintas Sociedades de Medicina del Seguro del mundo.

Los objetivos de la SAMS tienen su centro en la actividad científica de formación, promoción, actualización, y mejora continua dela práctica médica aseguradora a través del desarrollo de herramientas actualizadas.

Las reuniones se efectúan en la sede de la AMA (Santa Fe 1171. CABA) cada 30 días, convocando a todos los profesionales médicos y no médicos vinculados con la actividad aseguradora.

Comisión Directiva  2017-2020

Presidente: Pablo J. Pescie

Vicepresidente: Ricardo Carlesso

Secretario: Gonzalo Álvarez

Prosecretario: Jorge Reymundez

Tesorero: Jacinta Krumecadyk

Protesorero: Jorge Rincón

Vocales Titulares: Carlos Martínez, Juan Bermúdez y Roberto I. Keklikian

Vocales Suplentes: Hugo Manso, Mario Vozza y Aixa Mathieu

Presentación de la Sociedad Argentina de Medicina del Seguro

El 9 de agosto de 2018, en la Asociación Médica Argentina (AMA), se llevó a cabo la presentación de la Sociedad Argentina de Medicina del Seguro (SAMS).

El encuentro contó con la presencia del Presidente de la AMA, Prof. Dr. Miguel Á. R. Galmés y los integrantes de la Comisión Directiva de la SAMS, representados en la mesa principal por su Presidente, Dr. Pablo Pescie.

Asistieron personalidades tanto del ámbito médico como del seguro

El Dr. Galmés abrió el evento y fueron oradores el Dr. Ricardo Lorenzetti,  Presidente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación; la Dra. María Cristina Interlandi, integrante del Cuerpo Médico Forense y el Dr. (https://ifc-riodosul.edu.br/) Ignacio Previgliano, Director del Hospital Fernández, cerrando el acto el Dr. Pablo Pescie.

La fundación de la SAMS obedece a una serie de necesidades y desafíos relacionados con la práctica médica en la actividad aseguradora que se entrecruza con las inquietudes de profesionales vinculados a dicha actividad en sus distintas esferas: responsabilidad civil, seguros de vida, seguros de trabajo, seguros de viajero, seguros de salud, etc.

La SAMS, aprobada por la Inspección General de Justicia el 13 de diciembre del 2017, es Sociedad huésped de la Asociación Médica Argentina, quien la alberga científicamente y otorga sede social.

Asimismo, la SAMS forma parte del International Committee for Insurance Medicine entidad internacional que nuclea las distintas Sociedades de Medicina del Seguro del mundo.

Los objetivos de la SAMS tienen su centro en la actividad científica, de formación, promoción, actualización y mejora continua de la práctica médica aseguradora incluyendo también el desarrollo de herramientas actualizadas.

DATA FISCAL

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