Valoración del riesgo médico en seguros de Vida: ¿Hacia dónde vamos?

En las últimas décadas del siglo 19, los seguros de vida se popularizaron a nivel mundial. Este hecho obligó a las compañías aseguradoras a desarrollar métodos de análisis del riesgo médico más complejos y predictivos.

Por un lado se redactaron cuestionarios de preguntas médicas con valor de Declaración Jurada de Salud de los postulantes y por otro se incorporó al médico como examinador del estado de salud del cliente dando origen a la figura actual del médico del seguro.

Durante todo el siglo 20 tanto los canales de venta y el análisis del riesgo médico han sido confiables pero conservadores. Los cambios se sucedieron de forma lenta y fueron de la mano de la evolución de los cambios legales y de los avances científicos y tecnológicos de la medicina.

Las preguntas de los cuestionarios médicos se adaptaron a los nuevos conocimientos de las enfermedades y su evolución; y se incorporaron las nuevas tecnologías de los métodos de diagnóstico que fueron imponiéndose, siempre en un contexto de estadística científica y actuarial.

El siglo 21 trajo cambios tanto en los canales de venta como en la suscripción médica. La revolución digital, sobre todo la vivida en los últimos 5 años, se tuvo que adaptar al cambio generacional de un cliente nuevo, que desde la virtualidad decide y condiciona casi todos los aspectos importantes de su vida.

En un principio, la suscripción telefónica fue innovadora pero fue rápidamente reemplazada por la virtualidad digital. Hoy se impone un canal de venta digital, donde la tele suscripción se hace a través de un programa predictivo de inteligencia artificial,  donde el médico interviene por video llamada en un punto clave donde el sistema digital le asegura que el proceso de adquisición de una póliza de vida culmine de forma exitosa para ambas partes.

El cliente digital gestiona sus seguros a través de su computadora o de su teléfono inteligente, pero a la hora de decidir tiene los mismos conceptos que los que se usan en los canales de venta tradicionales:

• Confianza en la compañía aseguradora
• Precios justos
• Rapidez en la gestión tanto en la suscripción como en los siniestros.
• Respaldo legal sin letra chica.
• Confidencialidad absoluta de sus datos médicos.
• Seguridad total del proceso digital del negocio.

Si bien toda la gestión de venta digital debe ser confiable, la valoración del riesgo médico actual combina la suscripción predictiva inteligente y la valoración médica virtual, ambos pasos deben garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos médicos para que todo el proceso se sostenga en el tiempo y evolucione sin conflictos.

Hoy, esta garantía de seguridad parece estar dada por una nueva base de datos descentralizada cuya información se aporta a una cadena de bloques de datos–Blockchain – y que se aplica en múltiples casos donde la seguridad informática es vital.

Sólo el paso del tiempo nos dirá si el proceso digital completo es el correcto en la valoración del riesgo médico para los seguros de vida.

Dr. Gonzalo Álvarez

 FUNCIONES DEL MEDICO ASESOR DE UNA COMPANÍA DE SEGUROS DE VIDA

Desde finales del siglo 19 y principios del 20, ante el auge de los seguros de vida individual, las compañías aseguradoras de Vida de EEUU comenzaron a solicitar la valoración del candidato por un médico que certificara el estado de salud del mismo y que complementara la rudimentaria Declaración Jurada de Salud que había en esa época.

A partir de entonces, la costumbre se hace extensiva a Europa y esta nueva función médica evoluciona en el tiempo hasta llegar a la figura actual de Asesor Médico en Medicina Asfalológica (MEDICINA DEL SEGURO).

La formación  como Asesor Médico en Medicina Asfalológica en nuestro país debe ser de posgrado, complementada con Medicina Legal, Laboral, Valoración médica del daño Corporal y específicamente con Cursos o Diplomaturas de carácter anual brindados por entidades académicas privadas. Resulta fundamental la formación que imparten las compañías aseguradoras y Re aseguradoras ya que son específicas en Medicina del Seguro y permanentemente actualizadas.

El médico asesor de una compañía de seguros de vida forma parte de un grupo multidisciplinario de trabajo donde interactúa con abogados, actuarios, médicos de múltiples especialidades, especialistas en siniestros y suscriptores de seguros de vida.

EL médico asesor debe tener en claro que ya no deberá ni diagnosticar ni tratar enfermedades, sino que sus funciones estarán abocadas a la aplicación de la medicina al mundo del seguro.

Su función se diferencia claramente según la etapa en que se esté desarrollando la póliza de vida o salud contratada: una primera etapa de SUSCRIPCIÓN; donde evaluará el estado de salud del postulante, adjudicando un pronóstico de morbilidad y mortalidad, y calificar un riesgo que se plasmará en forma justa en la prima que deberá abonar el cliente.

Otra segunda etapa; la del  SINIESTRO, donde controlará y evaluará la información médica para avalar el siniestro y que se abone la suma pactada o desestimarlo por sospecha o intensión de fraude o que no cumpla con los requerimientos de la póliza.

Funciones del Asesor Médico durante la etapa de SUSCRIPCIÓN:

• Desarrollo del listado de requisitos médicos según el producto a ofrecer.
• Elaboración de la lista de preguntas del cuestionario médico de la DJS.
• Interacción con actuarios en el desarrollo de productos.
• Interacción con el equipo de abogados de la empresa para asesoramiento específico.
• Interacción con todas las especialidades médicas y paramédicas (bioquímicos, farmacéuticos, odontólogos, kinesiólogos, etc.)
• Análisis y cálculo del riesgo médico específico de cada cliente.
• Desarrollo de productos afines a las pólizas de vida o salud.

Funciones durante la etapa del SINIESTRO:

• Análisis de todos los componentes médicos del caso, controlando el cumplimiento de las condiciones de la póliza, la veracidad de la Historia Clínica y de los estudios complementarios.

Funciones de CAPACITACION:

• Capacitación de los suscriptores de la empresa en temas médicos asfalológicos.
• Capacitación del equipo de ventas en los temas médicos específicos.

Si bien el campo de acción es amplio y promisorio, la salida laboral directa es escasa en nuestro país por la baja conciencia aseguradora de vida y salud que hay, lo que no quita que el Asesor Médico deba estar permanentemente capacitándose al ritmo que evoluciona la medicina y el mercado mundial asegurador.

Dr: Gonzalo Álvarez